Quyền lợi khi đi khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến, trái tuyến

Trao đổi về nội dung này, bà Trần Thị Mai Phương - Phó Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm y tế 2 (Bảo hiểm xã hội Khu vực I) cho biết: Hiện tại, theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 có hiệu lực từ ngày 1/1/2024, các cơ sở khám chữa bệnh bỏ hình thức xếp tuyến, hạng mà chuyển thành xếp cấp chuyên môn kỹ thuật.

Các cơ sở khám chữa bệnh được xếp thành 3 cấp: Ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. (Ảnh minh họa: B.Duy).

Theo đó, các cơ sở khám chữa bệnh được xếp thành 3 cấp: Ban đầu, cơ bản và chuyên sâu.

- Với trường hợp cấp cứu thì người bệnh được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định trên trước khi ra viện. Đối với trường hợp đang đi công tác; làm việc lưu động, đi học tập trung không may bị bệnh thì sẽ được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và xuất trình các giấy tờ như nêu trên cùng một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học và giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

- Với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh: Tại khoản 4, khoản 5 Điều 22 Luật số 51/2024/QH15 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định: Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

a) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

b) 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

c) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

d) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

đ) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

g) 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này;

h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Bảo Duy